法律法規(guī)
南京居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知 |
南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
為切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）工作，根據(jù)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），結(jié)合我市實(shí)際,，制定本實(shí)施細(xì)則,。
第一章 參保繳費(fèi)
第一條 下列人員可參照《辦法》規(guī)定，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
1. 父母一方為本市戶籍，隨父母在我市居住且持我市居住證的非本市戶籍學(xué)生兒童。
2. 父母一方為本市戶籍,，且母親已參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，母親懷孕28周或建大卡后即將出生的嬰兒（以下簡(jiǎn)稱“準(zhǔn)新生兒”）,。
第二條 凡符合我市參保規(guī)定的城鄉(xiāng)居民,，可攜帶本人戶口簿、身份證等相關(guān)材料至戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的相關(guān)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）辦理參保登記,。
以下人員還需提供相關(guān)材料：
1. 18周歲以上以學(xué)生兒童身份參保的,，需提供教育部門或?qū)W校出具的在我市高中（含高中同等學(xué)歷）就讀的學(xué)籍材料；
2. 按規(guī)定持我市居住證參保的,，需提供有效期內(nèi)的居住證,；
3. 新生兒（出生12個(gè)月以內(nèi)）參保的，需提供出生醫(yī)學(xué)證明及父母身份證,；
4. 準(zhǔn)新生兒參保的,，需提供父母的戶口簿、身份證,；
5. 年度內(nèi)中途參保的退役士兵,、職工醫(yī)保中斷人員及刑滿釋放人員需分別提供相應(yīng)的退伍、職工醫(yī)保中斷及釋放證明等相關(guān)材料,。
第三條 各參保對(duì)象的年齡認(rèn)定,，以本人身份證為準(zhǔn)，確定時(shí)間截至參保登記當(dāng)年12月31日,，其中年度內(nèi)中途參保人員確定時(shí)間截至上年度12月31日,。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費(fèi),，繳費(fèi)期為每年11月1日至12月25日,，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)的,，待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。
大學(xué)生原則上按學(xué)制繳費(fèi),，以入學(xué)當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按學(xué)制一次性繳納在校期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，繳費(fèi)期為每年9月1日至10月25日，待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)9月1日至次年的8月31日,。各高校應(yīng)在繳費(fèi)期內(nèi),，統(tǒng)一組織和辦理大學(xué)生參保登記、繳費(fèi)等相關(guān)業(yè)務(wù),。
以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個(gè)待遇年度”,。
第五條 新生兒出生90天以內(nèi)（含90天）參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇,；出生90天后參保繳費(fèi)的,，自繳費(fèi)到賬次月起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇。準(zhǔn)新生兒可選擇當(dāng)年度或者次年度參保并繳納參保年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從出生之日起享受繳費(fèi)年度的醫(yī)保待遇,。
年度內(nèi)中途參保人員按規(guī)定參保后，自繳費(fèi)到賬次月起享受醫(yī)保待遇,。對(duì)已參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未及時(shí)繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，設(shè)立等待期，等待期為三個(gè)月,，按規(guī)定足額繳納年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，自繳費(fèi)到賬次月起三個(gè)月后再發(fā)生的當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍的高校畢業(yè)生,，畢業(yè)后當(dāng)年度參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，按其他居民當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納半年費(fèi)用，自繳費(fèi)到賬次月起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇,。
第六條 城鄉(xiāng)居民辦理參保登記后,，須在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保居民可通過銀行柜面,、委托銀行代扣代繳,、第三方支付、社區(qū)（村）代繳等方式足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第七條 參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，在待遇享受期前身份發(fā)生下列變化的，可持相關(guān)材料至基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理次年個(gè)人繳費(fèi)退費(fèi)手續(xù),。
1. 經(jīng)認(rèn)定為困難人員,、征地人員的；
2. 參加職工醫(yī)保、參軍,、戶籍遷出,、死亡等，且未享受次年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,；
3. 大學(xué)生因轉(zhuǎn)學(xué),、退學(xué)等原因不再參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，退還所余學(xué)年個(gè)人繳費(fèi)部分,。
待遇享受期內(nèi),，已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分不予退回。
第八條 由參加職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員,，其職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限合并計(jì)算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)年限（職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月合并計(jì)算為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)1年,，不足12個(gè)月的不予計(jì)算），享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保年限與基金最高支付上限掛鉤待遇,。由參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加我市職工醫(yī)保的,，在按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇前，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民待遇年度內(nèi)醫(yī)保待遇,。
第九條 對(duì)符合《辦法》第十四條規(guī)定的困難人員,，市、區(qū)各相關(guān)部門按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),、屬地管理,、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，做好困難人員認(rèn)定及參保繳費(fèi)工作,。
第十條 戶籍關(guān)系遷入本市不滿5年的老年居民,、其他居民，個(gè)人按規(guī)定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。戶籍遷入年限確定時(shí)間截至參保登記當(dāng)年12月31日,，其中年度內(nèi)中途參保人員戶籍遷入年限確定時(shí)間截至參保登記上年度12月31日。
第二章 基金管理
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,，基金的籌集由個(gè)人繳費(fèi),、財(cái)政補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成,?；鸺{入市級(jí)財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線,，單獨(dú)核算,，專款專用,。市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市社保中心”）設(shè)立基金收入戶和支出戶,，用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收和待遇支付,。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費(fèi)期結(jié)束后，各區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)及時(shí)編制本區(qū)城鄉(xiāng)居民參保情況表,，經(jīng)區(qū)財(cái)政部門確認(rèn)后,，報(bào)市社保中心；市社保中心審核匯總后,，報(bào)市財(cái)政部門；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)市區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助款的歸集和清算,。每年6月底前,，各區(qū)按上年承擔(dān)的補(bǔ)助金額預(yù)交至市級(jí)財(cái)政專戶，12月底前市級(jí)財(cái)政部門完成各區(qū)財(cái)政補(bǔ)助款的清算,。
第十三條 每月5日前,，市社保中心向市財(cái)政部門報(bào)送用款計(jì)劃，市財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)將資金劃入基金支出戶,，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)支付,。
第十四條 大學(xué)生按學(xué)制規(guī)定年限及當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全額計(jì)入當(dāng)年基金收入,。市社保中心按實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)分年度申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助,。
第三章 醫(yī)保待遇
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍為符合國(guó)家,、省和市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品（含特藥）,、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個(gè)目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況,，市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同相關(guān)部門制定并適時(shí)調(diào)整我市三個(gè)目錄支付政策。三個(gè)目錄中需個(gè)人支付的部分,，由個(gè)人先按規(guī)定比例支付后,，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。
第十六條 在一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，基金按規(guī)定支付，具體如下：
（一）門診統(tǒng)籌待遇,。起付標(biāo)準(zhǔn)200元,，一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，基金支付50%,，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付30%,，年度基金支付限額300元,。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn),，年度基金支付限額增加10%。
（二）門診高費(fèi)用補(bǔ)償待遇,。一個(gè)待遇年度內(nèi),，享受完門診統(tǒng)籌待遇后，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人自付2000元以上部分,，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金支付50%,，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，基金支付30%，年度基金支付限額2600元,。
（三）門診大病待遇,。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療,、器官移植手術(shù)后抗排異治療,、血友病、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。一個(gè)待遇年度內(nèi)，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用,，老年居民,、其他居民基金支付比例80%，學(xué)生兒童,、大學(xué)生基金支付比例85%,。基金支付規(guī)定及支付限額如下：
1. 惡性腫瘤門診治療,?；加袗盒阅[瘤的參保人員，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診放射治療和化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）醫(yī)療費(fèi)用,，基金支付限額12萬(wàn)元/年,；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療,，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）,、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對(duì)性藥物治療費(fèi)用,，自確診之日起五年內(nèi),，基金支付限額8萬(wàn)元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的,，經(jīng)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后,，可延長(zhǎng)待遇年限,；發(fā)生的除放化療和針對(duì)性藥物治療以外的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一至三年1萬(wàn)元/年,，第四至五年5000元/年,，第六年及以后2000元/年。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療,。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員,，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的透析醫(yī)療費(fèi)用限額為6.3萬(wàn)元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費(fèi)用,，基金支付限額為8000元/年,。
3. 器官移植術(shù)后門診抗排異治療。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異藥物治療費(fèi)用,，基金支付限額為：第一年8萬(wàn)元,，第二年7.5萬(wàn)元,，第三年7萬(wàn)元,，第四年及以后6.5萬(wàn)元/年。發(fā)生的輔助治療費(fèi)用,，基金支付限額為：第一年8000元,；第二年6000元；第三年4000元,；第四年及以后2000元,。造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇期為手術(shù)當(dāng)年及術(shù)后第一年，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限執(zhí)行,。
患以上門診大病病種參保人員確診或術(shù)后當(dāng)年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用,，基金按照第一年待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
4. 血友病待遇,。血友?。ㄟz傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者,，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)檢查和替代治療醫(yī)療費(fèi)用,，按照血友病輕型、中型,、重型,，年度基金支付限額分別為1萬(wàn)元、5萬(wàn)元,、10萬(wàn)元,。
5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇,。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元,，年度基金支付限額為1萬(wàn)元。
（四）門診精神病待遇,?；加芯穹至寻Y、分裂情感性障礙,、偏執(zhí)性精神病,、雙相情感障礙、癲癇性精神病,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙,、抑郁發(fā)作（中、重度）,、強(qiáng)迫癥等精神疾病,，在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，老年居民,、其他居民基金支付比例為80%,，學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為85%,。
（五）門診艾滋病待遇,。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每人每季度1000元的定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用,。
（六）住院待遇,。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，老年居民,、其他居民基金支付比例分別為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%,，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,，80周歲以上老人各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例在上述基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)；學(xué)生兒童,、大學(xué)生各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%,、90%、95%,。
在一個(gè)待遇年度內(nèi)第二次及以上住院的,，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。因門診大病病種,、精神病病種及艾滋病住院的,，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人員從上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，取消下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn),；上轉(zhuǎn)時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)累積計(jì)算,。
（七）生育醫(yī)療待遇。將符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，基金支付比例40%,，基金支付限額300元,；發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，參照住院支付政策執(zhí)行,，其中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,，基金支付75%。
第十七條 大學(xué)生以學(xué)校為單位,，原則上實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用包干,，包干費(fèi)用專款專用,，用于統(tǒng)籌保障參保大學(xué)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（不含門診大病,、門診艾滋病,、門診精神病待遇）,。各高校參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇，制定門診包干經(jīng)費(fèi)的使用管理辦法,，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案,。各高校每年將門診包干經(jīng)費(fèi)使用情況報(bào)市社保中心。
第十八條 參保人員一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，基金累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元,。鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制,，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年,，最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高可增加到36萬(wàn)元,。中斷繳費(fèi)后再次參保的,，基金最高支付限額從第一年重新計(jì)算。
第十九條 在全面實(shí)施基本藥物零差率的基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,、衛(wèi)生院），發(fā)生的符合規(guī)定收取的一般診療費(fèi),，基金支付標(biāo)準(zhǔn)為9元/次,，超出部分由個(gè)人自理,。在三級(jí)、二級(jí),、一級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定收取的急診診察費(fèi)和西醫(yī)診察費(fèi),，基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為9元/次、8元/次,、7元/次,；發(fā)生的符合規(guī)定收取的中醫(yī)辨證論治費(fèi)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為12元/次,、10元/次,、9元/次，超出部分由個(gè)人自理,，發(fā)生的符合規(guī)定收取的方便門診費(fèi),，醫(yī)保基金支付50%,，個(gè)人自理50%,。以上基金支付部分實(shí)行考核支付，具體辦法另行制定,。
第四章 服務(wù)管理
第二十條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),、屬地管理”的要求，全市統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn),。市人力資源和社會(huì)保障部門做好信息系統(tǒng)開發(fā),、管理及社會(huì)保障卡的制作、發(fā)放工作,。市社保中心制訂統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,，指導(dǎo)各區(qū)做好經(jīng)辦服務(wù)工作。各區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)籌本區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,，負(fù)責(zé)做好參保繳費(fèi)管理,、落實(shí)參保人員社會(huì)保障卡發(fā)放及持卡就醫(yī)政策宣傳工作、落實(shí)困難人員醫(yī)療保障工作,，做好政策宣傳,，各類病種審核、異地就醫(yī)登記管理及零星報(bào)銷費(fèi)用的受理,、審核和復(fù)核等日常業(yè)務(wù)工作,，督促各街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)服務(wù)工作,。
第二十一條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+人社”工作,，依托市信息化管理平臺(tái)，推進(jìn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算,、信息查詢,、政策宣傳等便民利民舉措。
第二十二條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),、分級(jí)管理”的原則,，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入,、退出機(jī)制,，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管,。 第二十三條 門診統(tǒng)籌,、門診高費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制,。參保人員（學(xué)生兒童除外）在三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，應(yīng)按規(guī)定先在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定首診,、轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,，不納入基金支付范圍（急診、搶救除外）,。
第二十四條 對(duì)門診大病,、門診精神病、門診艾滋病等實(shí)行按病種定點(diǎn)就診管理,。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和布局,，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及參保人員定點(diǎn)就診流程,。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第二十五條 參保人員須憑本人的社會(huì)保障卡至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，刷卡直接結(jié)算,，屬于個(gè)人支付的，由本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,，屬于基金支付范圍的,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十六條 堅(jiān)持“總額預(yù)算,、分類管理,，合理調(diào)控、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則,，實(shí)行總額控制下的按病種,、按床日、按人頭等多元復(fù)合式支付方式,，形成責(zé)任共擔(dān)與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算管理模式,。
第二十七條 參保人員因長(zhǎng)期居住外地,、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因需異地就醫(yī)的，按國(guó)家,、省,、市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)辦理，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡結(jié)算,。
第六章 相關(guān)責(zé)任
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī),，履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拒付或追回違規(guī)費(fèi)用，并按情節(jié)輕重給予限期整改,、暫停服務(wù)協(xié)議,、解除服務(wù)協(xié)議等處理。
第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的,，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正,；給社會(huì)保險(xiǎn)基金或個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,。
第三十條 任何組織或個(gè)人,，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。
第七章 其他
第三十一條 在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的,，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)享受,。
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則自2019年1月1日起實(shí)施。
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